Melanom

Sinonimi: Maligni melanom, MM, Melanoma malignum, Malignant melanoma, Malignant melanocytic lesion

Melanom je vrsta karcinoma kože koji nastaje od melanocitnih ćelija koje inače daju boju našoj koži.

Melanom nastaje oštećenjem melanocitnih ćelija na nivou njihovog DNK. Ne znamo još potpuno tačno kako do toga dolazi ali najbliže objašnjenje tog događaja je, da je u pitanju kombinacija naslednih faktora sa jedne i UV zračenja sa druge strane. Kada dođe do oštećenja melanocitne ćelije, ona izgubi kontrolu rasta i počinje proces nastanka melanoma. Na ovaj način melanom može nastati na već postojećem mladežu ali i na zdravoj koži (Figure 4 i 5).

Melanom je jedan od najopasnijih karcinoma ljudske populacije! Njegova opasnost se ogleda u tome što on ima izuzetno veliki potencijal za nastanak metastaza i što je on karcinom koji tokom zadnjih 50 godina ima najveći porast broja obolelih.

Promena veličine, boje ili oblika na postojećem mladežu je prvi znak da se nešto dešava. Međutim, treba uvek imati na umu da našem oku nisu dostupne sve promene na koži, pa su važni i ostali znaci kao što su: svrab, peckanje, bol, otok, krvarenje ili bilo koji osećaj neprijatnosti. Drugi važan događaj je pojava potpuno nove kožne promene koja na početku liči na mladež ,ali se menja po veličini, obliku ili boji

Melanom je karcinom koji se u podjednakom broju slučajeva javlja kod oba pola. Sve je veći broj mladih koji obolevaju od melanoma. Po učestalosti javljanja, on je drugi karcinom u periodu od 15. do 29. godine , a prvi od 25. do 29. godine života. Posebno treba naglasiti, da se u generativnom periodu žene melanom nalazi na prvom ili drugom mestu po učestalosti javljanja. Melanom se može javiti na bilo kom delu tela, kod žena je najčešći na nogama a kod muškaraca na leđima.

Melanom je jedan od najopasnijih karcinoma sa velikom smrtnošću u slučajevima kada se kasno dijagnostikuje.

Melanom je potpuno izlečiv u svim slučajevima kada se na vreme dijagnostikuje i leči.

Svako može da dobije melanom, ali poseban rizik imaju osobe sa svetlom kožom, koje uvek pocrvene na suncu, sa velikim brojem mladeža, posebno onih atipičnih, kao i sve osobe koje su već u životu imale melanom, ili neki drugi karcinom kože, npr. BCC.

Više detalja o svim faktorima rizika pogledaj u tabeli ispod.

Zaštita od svih izvora povećanog UV zračenja predstavlja primarnu prevenciju. Osnovni izvor UV zračenja je sunce, a pored njega solarijumi i različite UV lampe. Osnovna opasnost koju izaziva UV zračenje je nastanak oštećenja kože a time i melanocitnih ćelija, što može da uzrokuje nastanak melanoma, ali i ostalih promena na koži, bilo da su one dobroćudne ili zloćudne.

Za osnovne mere zaštite pogledaj tabelu ispod.

Posle zaštite od sunca, najbitnije u prevenciji je edukacija stanovništva. Ona podrazumeva pre svega sledeće: kako uraditi samopregled kože, naučiti faktore rizika za nastanak melanoma, saznati šta su ABCD pravila kliničkog pregleda mladeža i naučiti kako prepoznati rizične mladeže.

Pod sekundarnom prevencijom se podrazumeva rano otkrivanje melanoma. Monitoring kože i mladeža predstavlja idealnu sekundarnu prevenciju u svim slučajevima kada ga je moguće sprovesti.

Skrining za melanom bi predstavljao celokupni pregled kože, od glave do pete, za sve osobe sa visokim faktorima rizika za nastanak melanoma. Pre svega osobe ženskog pola u reproduktivnom periodu i pogotovu u toku trudnoće trebaju biti na ovaj način pregledane.

Digitalna dermoskopija obezbeđuje veoma pouzdanu ranu dijagnostiku melanoma. Njome je moguće uočiti prve sumnjive znake, koji se ne mogu detektovati okom i drugim oblicima kliničke detekcije. Od ključne važnosti za ovu dijagnostiku je selekcija potencijalno rizičnih i atipičnih kožnih promena koje treba dermoskopski pregledati. Kratak rezime tih postupaka je: samopregled mladeža, ABCDE pravila kliničkog pregleda mladeža i digitalna dermoskopija. Sve ove procedure važe za celokupno stanovništvo, ali pre svega za osobe sa faktorima rizika za melanom.

Rana dijagnostika melanoma podrazumeva postavljanje dijagnoze ranog, „tankog“ melanoma, tu spadaju „melanoma in situ“ i svi melanomi debljine do 1,0 mm.

Kada dijagnostikujemo melanom u ovoj fazi njegovim adekvatnim uklanjanjem obezbeđeno je POTPUNO IZLEČENJE. Osim što digitalnom dermoskopijom možemo dijagnostikovati rani melanom, u mogućnosti smo da dijagnostikujemo čak i promene koje prethode nastanku melanoma.

Hirurško uklanjanje melanoma je i dalje jedina uspešna terapija. Kada se melanom dijagnostikuje u ranoj fazi, adekvatnim hirurškim uklanjanjem se obezbeđuje mogućnost potpunog izlečenja. Za melanome dijagnostikovane u kasnoj fazi, i dalje je hirurško uklanjanje osnovni tretman, ali se u slučajevima kada se bolest raširila, na limfne čvorove ili unutrašnje organe, osim hirurgije primenjuju: imunološka terapija, hemoterapija i vakcinoterapija.

Adekvatno hirurško uklanjanje melanoma u ranoj fazi znači da je potrebno uraditi eksciziju na 5 do 20 mm u širinu oko sumnjive promene a u dubinu ukloniti kožu i potkožno masno tkivo. Nakon ovakvog uklanjanja, nastali defekt se u najvećem broju slučajeva može direktno zatvoriti.

Ovakve hirurške intervencije u najvećem broju slučajeva mogu se uraditi u lokalnoj anesteziji.

U opštoj anesteziji se rade hirurške intervencije kada je obimnost uklanjanja veća i naravno u svim slučajevima kasnog melanoma, kada se osim uklanjanja samog melanoma interveniše na regionalnim metastazama.

Svako reaguje drugačije na dijagnozu melanoma. Te reakcije se kreću u spektru od šoka, različitih emocionalnih reakcija straha pa sve do izolacije. Postoji nekoliko mehanizama i strategija koje vam mogu biti od pomoći na putu povećanja kvaliteta života tokom i posle aktivnog lečenja melanoma.

Osnovni znaci stresa su:

• Osećaj „ispražnjenosti“
• Gubitak interesovanja za ustaljene aktivnosti
• Poremećaj sna
• Promena apetita (kod nekoga je to povećanje a kod drugih je gubitak)
• Promena telesne težine (u oba pravca)
• Gubitak koncentracije
• Nepromišljenost
• Hronični zamor
• Osećaj uznemirenosti
• Vrtoglavica
• Mučnina
• Ubrzan rad srca
• Bol u grudima ili želucu

Tehnike za savladavanje stresa

Tehnike koje vam mogu pomoći u savladavanju stresa su mnogobrojne ali vaš zadatak je da sami ili uz pomoć vašeg lekara pronađete onu koja je za vas najadekvatnija. Evo nekoliko korisnih ideja koje vam mogu biti od koristi:

• Razgovarajte sa vašim lekarom
• Potražite savet za adekvatnu ishranu pacijenta sa melanomom
• Redovno vežbajte
• Slušajte muziku
• Nađite vreme za omiljenu literaturu
• Ako možete pišite pisma, dnevnik ili nešto slično
• Gledajte komedije
• Igrajte se sa kućnim ljubimcima
• Šetajte parkovima i pored vode
• Tražite omiljene mirise i arome
• „Osvežite“ porodične aktivnosti i prijateljstva
• Družite se sa vedrim osobama
• Pridružite se nekoj od grupa za pomoć pacijentima od raka (nažalost kod nas ne postoji takva grupa za melanom, ali možda ćete je baš vi formirati)

Nakon dobijanja histopatološke dijagnoze melanoma neophodno je redovno praćenje tokom narednih 5 do 10 godina. Mogućnosti dobijanja metastaza (lokalnih, regionalnih ili visceralnih), pojave rekurentnog melanoma (ponavljanje melanoma na istom mestu), kao i dobijanje drugog melanoma (novog melanoma na nekom drugom mestu) postoje, ali ako se redovno kontrolišete vi vršite prevenciju, tačnije vi se osiguravate da se vaša bolest neće proširiti i ugroziti vam život.

Kontrole se vrše prvo na 3, potom na 6 i na kraju na 12 meseci

Analize krvi

Nema karakterističnih analiza koje ukazuju na razvoj metastaza melanoma. Jedina analiza koja za sada ima neki značaj je nivo LDH (laktat dehidrogenaza) u serumu i to samo za melanom dijagnostikovan u kasnoj fazi. Zbog praćenja opšteg zdravstvenog stanja savetuje se praćenje sledećih analiza: LDH, krvna slika, urea, kreatinin, hepatogram i elektroliti. Ove analize treba uvek uzimati bez obzira da li se radi o ranom ili kasnom melanomu.

Ultrazvučna dijagnostika

Pri svakoj dijagnozi melanoma savetuje se ultrazvučna dijagnostika regionalnih limfnih čvorova. Radi specifičnosti melanomskog metastaziranja savetuje se da se uvek uradi UZ dijagnostika vrata, pazušnih jama, prepona i abdomena. Kod melanoma na glavi, savetuje se i ultrazvučna dijagnostika pljuvačnih žlezda. U retkim slučajevima od koristi može biti UZ dijagnostika lakatnih i zatkolenih regija. UZ treba raditi bez obzira da li se radi o ranom ili kasnom melanomu.

Skener kostiju

Skener kostiju se savetuje radi otkrivanja eventualnih melanomskih metastaza na kostima. Ova dijagnostika se savetuje kod kasnog melanoma.

Kompjuterska tomografija (CT)

Ova dijagnostika obezbeđuje dijagnostiku melanomskih metastaza na unutrašnjim organima: glavi, vratu, plućima, limfnim čvorovima, jetri i crevima. Ova dijagnostika se savetuje kod kasnog melanoma.

Magnetna rezonanca (MRI)

MRI se koristi radi detekcije melanomskih metastaza u mozgu. Ova dijagnostika se savetuje kod kasnog melanoma.

PET/CT (Positron Emission Tomography)

Pet sken, na osnovu metabolitičke aktivnosti, otkriva, najmanje do sada uočljive, metastaze u telu. Ova dijagnostika se savetuje kod kasnog melanoma.

Monitoring kože i mladeža podrazumeva edukaciju pacijenta za sprovođenje samopregleda kože (jednom mesečno), pravljenje mape kožnih promena na telu i redovnu komparativnu digitalnu dermoskopiju svih kožnih promena. Monitoring kože i mladeža se preporučuje za sve pacijente sa melanomom, a pre svega za sve rano dijagnostikovane. Monitoring kože i mladeža rade zajedno pacijent i njegov lekar, na taj način se ne može prevideti ni najmanje sumnjiva kožna promena.

Zadatak zdrave ishrane je da aktivno učestvuje u sprečavanju daljeg razvoja melanoma i prevenciji nastanaka novih oštećenja kože koji mogu uticati na nastanak drugog melanoma. U slučaju da postoje tegobe, kao što su to: muka, gađenje, povraćanje ishranu treba prilagoditi njima. Naravno da je najbolje da se javite vašem lekaru koji će vas uputiti na stručnjaka za ishranu pacijenata sa melanomom.

Redovna fizička aktivnost od šetnji pa do bavljenja rekreativnim vežbama i sportskim aktivnostima je od izuzetnog značaja. Dobrobit koju možete očekivati su velike a pre svega to je:

• Poboljšanje seksualne aktivnosti
• Bolji san
• Sticanje samopoštovanja
• Smanjenje zamora
• Bolju oksigenaciju tkiva
• Smanjenje rizika od osteoporoze
• Smanjenje rizika od tromboembolije i srčanih oboljenja

Broj obolelih od melanoma u Srbiji je stalno u porastu. Zadnji zvaničan podatak koji imamo je iz 2007. godine kada je u Centralnoj Srbiji registrovano 410 osoba sa melanomom, dok je 5 godina ranije broj obolelih bio 316. Stopa godišnjeg porasta obolelih od melanoma u Srbiji iznosi oko 6 %, što znači da će se broj obolelih praktično udvostručiti za 10 godina (Tabela 1). Ovakvu stopu porasta obolevanja, na svetskom nivou, beleži još jedino rak pluća kod žena.

Smrtnost od melanoma, po svim svetskim podacima, ne beleži nikakav značajan porast. U Centralnoj Srbiji, u kratkom vremenskom praćenju od 5 godina, ona beleži godišnji porast od 5% (Tabela 2).

Podaci za zemlje Evropske Unije za incidencu su sledeći: prosečna incidence je 11,3, najveća 24 u Švajcarskoj a najniža 2,9 u Grčkoj. Podaci za zemlje Evropske unije za smrtnost su sledeći: prosečna smrtnost je 2,1, najveća 5,6 u Norveškoj a najniža 1,2 u Grčkoj (Tabele 3 i 4).

5-godišnje preživljavanje, nakon dijagnostikovanog melanoma u zemljama Evropske unije preživi prosečno 79,9 % obolelih, najviše u Švajcarskoj 89 % a najniže u Grčkoj 52% (Tabela 5).

Podatak o broju pacijenata sa melanoma koji prežive 5 godina nakon dijagnostikovanja ove bolesti mi za sada nemamo u Srbiji. Ovaj podatak je važan iz razloga što ukazuje na efikasnost lečenja, odnosno povećanjem broja ranodijagnostikovanih melanoma doći će do značajnog porasta broja pacijenata koji nakon dijagnostike žive više od 5 godina.

Na osnovu ovih podataka možemo uočiti sledeće karakteristike obolevanja od melanoma u Srbiji:

• Incidenca je trenutno ispod Evropskog proseka, ali ima tendenciju stalnog rasta,
• Smrtnost je iznad proseka i
• Nemamo podatke o broju pacijenata koji žive više od 5 godina nakon dijagnostikovanog melanoma.

Ovi pokazatelji ukazuju nam da su mere primarne prevencije, skrininga i rane dijagnostike od ključne važnosti za uspešnu borbu protiv melanoma.

NE. Povređivanje mladeža nije razlog za nastanak melanoma. Genetska predispozicija i oštećenja kože od UV zračenja ( sunce i solarijum) predstavljaju osnovne faktore rizka za nastanak melanoma.

Promena veličine ili boje na postojećem mladežu ili pojava novog mladeža.

Javite se svom lekaru ili u prvi specijalizovan centar za tumore kože.

Da. U svim slučajevima kada se rano dijagnostikuje melanom je potpuno izlečiv.

Dermoskopski. Dermoskopija predstavlja najuspešniju dijagnostiku melanoma u svim fazama.

Hirurško uklanjanje. Radikalno, ili adekvatno uklanjanje melanoma, predstavlja osnovni princip uspešnog lečenja.

NE. Svi ostali tretmani za lečenje melanoma uključuju se samo nakon hirurškog uklanjanja,i to kao dodatna terapija kod melanoma sa metastazama.

Da. To su mere primarne prevencija od nastanka oštećenja kože od uv zračenja kod osoba sa faktorima rizika za melanom.

Da. Svi smo mi na fakultetu učili da se melanom operiše samo u opštoj anesteziji ali stvari su se promenile. Sadašnji stav je da se primarni melanom, uvek kada je to moguće, operiše u lokalnoj anesteziji. Prateći svetske standarde mi smo uveli u svojoj bolnici lokanu anesteziju kao izbornu kod svih melanom kod kojih nisu pozitivni limfni nodusi.