Dipitrenova kontraktura

Sinonimi: Morbus Dupuytren, Dupuytren’s syndrom, Palmar fibromatosis (medicinski termin)

Kontraktura prsta ili prstiju šake u dlanu sa nemogućnošću ispružanja koja nastaje radi stvaranja potkožnih čvorova i traka u dlanu kao i na prstima.

Dipitrenova kontraktura je bolest kod koje dolazi do trajnog savijanja prsta ili prstiju put dlana, sa nemogućnošću ispružanja (kontraktura). Na dlanu, a ne retko i na prstima, javljaju se zadebljanja u vidu potkožnih čvorova i traka. Bolest najčešće počinje posle 40. godine života, najpre pojavom jednog čvora na dlanu a potom postepeno dolazi do širenja zadebljana na dlanu i na prstima, i do razvoja slike trajno savijenih prstiju.

Razlog nastanka je nepoznat.

Ali nam je poznato:

• Da osnov bolesti čini fibrozna degeneracija dlanske fascije (palmarne aponeuroze)
• Da u određenom broju slučajeva postoji nasledna komponenta,
• Da se češće javlja u sklopu dijabetesa, epilepsije i alkoholizma,
• Da se nekada javlja neposredno nakon povređivanja šake

Nepoznato nam je kakav je i koliki uticaj mikrotrauma, malih, zanemarljivih povreda šake.

• Potkožna zadebljanja na dlanu
  Prvi znak razvoja ove bolesti je pojava jednog ili par potkožnih zadebljanja na dlanu u vidu zrnastih čvorića koji se mogu napipati. U ovoj fazi bolesti nema smetnji u funkciji a bol je izrazito redak.

• Potkožne trake na dlanu
  U daljem razvoju bolesti javljaju se potkožne trake, poput „struna na violini“, koje su uvek uočavaju vertikalno na dlanu i putuju u pravcu prstiju. U ovoj fazi bolesti dolazi do prvih znakova prisilnog savijanja prstiju put dlana, ali su i dalje funkcionalne smetnje minimalne.
  Bolest najčešće počinje na dlanu u pravcu domalog prsta, potom biva zahvaćen mali i nakon toga srednji prst. Međutim, bolest može početi i na bilo kom prstu a nije mali broj slučajeva gde su samo zahvaćeni mali prst i palac.

• Smanjenje funkcionalnosti šake
  Kada dođe do značajnijeg savijanja prstiju put dlana, pacijenti sa najviše žale na prekid mogućnosti kontakta rukovanjem sa drugim ljudima, osećaju se neprijatno pri svakodnevnoj komunikaciji sa drugim osobama. Naravno, da je znatno smanjena i funkcionalnost za obavljanje preciznih manuelnih poslova.
• Bol i neprijatnost
  Bol ne predstavlja značajniji znak u ovoj bolesti, ali i on je prisutan pri obavljanju manuelnih radnji. Međutim, neprijatnost prilikom rada je češće prisutna.
• Potkožna zadebljanja na drugim regijama
  U malom broju slučajeva bolest se osim na dlanovima javlja I na tabanima a ponekad i na kolenima pa čak i na penisu.

Dipitrenova kontraktura se veoma često javlja na obe šake kod jedne osobe.

Razvoj bolesti, od pojave prvog čvora do potpunog savijanja prsta ili prstiju ka dlanu sa gubitkom funkcionalnosti, obično traje nekoliko godina (čak 5 do 10), a veoma retko bolest napreduje u jednoj godini.

U najvećem broju slučajeva dovoljan je detaljan klinički pregled sa ispitivanjem funkcije opružanja i savijanja prstiju kao i potkožnih zadebljanja. U svim slučajevima potrebno je pregledati obe šake i funkciju svih prstiju, kao i ostale moguće regije gde se Dipitrenova bolest javlja.

Dipitrenova kontraktura u najvećem broju slučajeva ima konstantno napredovanje. Osim evolucije bolesti , ne postoje poznate komlikacije.

U svim slučajevima gde ne dolazi do funkcionalnih smetnji, tretman nije neophodan.

Kada postoje funkcionalne smetnje ili diskomfor u svakodnevnom životu, mogući su sledeći tretmani:

• Imobilizacija šake
  Imobilizacija šake tokom dana ili samo noću je samo jedna od mogućnosti, ali bez značajnijeg uspeha.
• Injekcioni tretman
  Davanje injekcija sa kolagenazom, steroidom i 5 % fluorouracilom , direktno u čvor u nekim slučajevima može biti od koristi. Vrednost i učinak ovakvog tretmana i dalje se prati.
• Zračna terapija (X zraci)
  Upotreba X-zraka u niskim dozama takođe je opcija čiji se efekat prati, ali je često prate i sporedni efekti na koži (oštećenja kože, suvoća i sl.)

• Hirurški tretman se savetuje u svim slučajevima kada je kontraktura u prvom zglobu prsta sa dlanom , veća od 30° ili
• Kada je kontraktura na srednjem zglobu prsta (PIP-joint) veća od 10°

Hirurški tretman podrazumeva sledeće tri tehnike:

• „Otvorena fasciotomija“ (open fasciotomy)
  Ovo je relativno jednostavna procedura koja se sprovodi u uslovima lokalne anestezije. Načine se male incizije na koži kroz koje se pristupa fasciji, i to zadebljanjima u potkožnom tkivu i ona se presecaju, čime se prekida kontinuitet strune koja povlači prst ka dlanu i stvara mogućnost ispružanja prsta.
• „ubodna fasciotomija (needle fasciotomy, needle aponeurotomy or closed fasciotomy)
  Ovo je najmanje invazivna tehnika, koja se takođe izvodi u lokalnoj anesteziji. Iglom se ulazi direktno u potkožna zadebljanja i pomeranjem iste širinom zadebljanja načine se sitne mikrotraume koje omogućavaju potom da se uz upotrebu naglog ispružanja, prst oslobodi iz položaja ukočenosti (kontrakture).
  Upotreba ove tehnike ima i svoja ograničenja:
  • Nije izvodljiva u slučajevima težeg oblika kontraktura,
  • Moguća su oštećenja nerava i krvnih sudova, pa i propratnih problema vezanih za njih
  • Ponovno javljanje znakova kontrakture ( u sledećih 3-5 godina)

  Međutim, treba imati na umu da se procedura jednostavno može ponoviti.

• Ograničena fasciektomija (limited fasciectomy)
  Ovo je najduže korišćena hirurška tehnika koja i dalje ima svoje indikaciono mesto, a pre svega, u svim slučajevima teških kontraktura kao i u svim slučajevima kada prethodne dve tehnike nisu efikasne.
  Ograničena ili parcijalna fasciektomija podrazumeva uklanjanje svih potkožnih zadebljanja (čvorova i traka) ali to ujedno znači i stvaranje defekta mekih tkiva. Po tome na koji se način reši nastali defekt ograničena fasciektomija može biti:
  • Otvorena fasciektomija (open fasciectomy)
    Kada defekt ostavljamo da spontano zarasta. Prosečno vreme zarastanja kreće se od 3 do 4 nedelje i
  • Zatvorena fasciektomija (closed fasciectomy)
    Kada nastali defekt rešavamo jednom od sledećih tehnika zatvaranja:
    1. Primarnom suturom ( direktnim zatvaranjem) ili
    2. Upotrebom kožnog transplantata (Skin Graft technique). Na nastali defect se plasira I fiksira kožni transplantat uzet sa neke druge regije na koži.